 ♧ 인간의 가치를 추구하는 명문내과의원입니다
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<<독감 및 신종플루 예방접종 문진표입니다. 다음해당란에 체크해주세요>>
1. 이전에 독감예방접종 주사 후 열이나 발진 등의 알러지가 있었습니까?
예) 아니오)
2. 계란먹고 두드러기 등의 알러지가 있었습니까?
예) 아니오)
3. 현재 몸살 및 열이 있습니까?
예) 아니오)
4. 만성질환을 앓고 있습니까? 있다면 다음 사항 중 어떤 것입니까?
예) 아니오)
-만성폐질환( ) - 만성심장혈관지환(고혈압포함)( )
-만성신장질환( ) - 당뇨병( )
- 면역기능저하(스테로이드복용)( ) - 암환자( )
- 신경근육질환( ) - 기타 ( )
5. 갑작스러운 근력약화 및 손가락 감감이상으로 진닫받은 일이 있습니까?
예) 아니오)
6. 신종인플루엔자를 의료기관에서 확진 받은 적이 있습니까?
예) 아니오)
7. 쿠마딘(항응고제)를 복용하고 있습니까?
예) 아니오)
백신접종 이후의 이상반응: 주사 부위의 발적과 가려움 및 국소통증, 두통, 설사 등이 있을 수 있으며, 아주 드물게(대개 10분 이내)는 아나필락스 반응에 의한 호흡곤란, 경련, 근육마비 등의 전신이상 반응이 올 수 있습니다. 따라서, 백신접종 이후 10-20분 동안은 병원 내에서 주의깊게 증상 관찰 후 귀가하시고, 귀가 후 전신이상 반응이 나타날 시는 바로 연락 바랍니다.
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종에 동의합니다.
예) 아니오)
접종대상자 혹은 보호자 확인 (서명) 년 월 일
* 미성년자의 경우 보호자가 작성하시기 바랍니다.
의사 예진 결과
체온 : 이상반응설명여부: 예) 아니오)
문진결과:
이상의 문진결과 예방접종이 가능합니다. 의사 성명 서명
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