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진단을 위한 내시경 검사는 흔히 널리 시행되는 검사이지만, 드물게 합병증이 발생할 수 있습니다. 내시경 검사를 위해 사용되는 여러 가지 약물에 의하여 두드러기, 천식 등의 과민반응, 부정맥이나 심근경색증과 같은 심장계통의 합병증, 저산소증이나 흡인, 폐렴과 같은 호흡기계통의 합병증, 발열과 패혈증과 같은 감염증, 출혈, 천공, 복통 등이 발생할 수 있습니다. 합병증의 발생을 막기위한 모든 조치를 취하고 있으며, 내시경실에는 이러한 합병증에 대한 여러장비가 비치되어 있습니다. 만일의 긴급한 사태가 발생하는 경우에는 본의료진은 그해결에 최선을 다할 것이지만, 드물게는 합병증으로 인하여 입원을 하여야 한다거나 수술 등의 치료를 받아야 하는 수가 있습니다.
출혈경향이 있거나 와파린등의 항혈전제를 먹는 경우는 조직검사를 시행하지 못하며, 추후에 별도로 시행하게 됩니다. 정상인에게도 조직검사후 출혈이 가능하나 이런 경우는 극히 드문 경우로 큰 문제가 되지 않습니다.
본인(또는 대리인)_________________는 대장 내시경 검사란 무엇인가? 대장을 검사하기 위한 다른 방법, 대장검사의 목적과 필요성, 대장내시경 검사를 위한 준비, 대장내시경검사의 과정, 추가검사 및 처치에 대한 정보, 특별한 주의를 요하는 경우, 대장내시경 검사의 합병증과 위험성, 내시경 용종 절세술의 필요성, 방법 및 합병증과 위험성등에 대하여 의사_______________로부터 설명을 들었으며 그 내용을 이해하였습니다. 이에 본인은 귀의원에 상기 검사를 실시하여 줄 것을 서면으로 요청합니다. 그리고 본 환자의 기존 건강상의 사항을 아래에 성실히 기입합니다.
1>고혈압 등 심장질환
2>약물 알레르기반응
3>간질환
4>호흡기질환
5> 천식
6>녹내장
7>전립선 비대증
8>당뇨
9>출혈경향이 있는 혈액질환
10>복부수술을 받으신 분
11>아스피린 혹은 쿠마딘(와파린)을 계속 복용중인 분
신청인(또는 대리인) 주소 ____________________
이름 ___________________(인) 환자와의 관계:_________
2009 년 00월 00일
소화기 내시경 전문의 명문내과원장 귀하 |
